Género*
Masculino   Femenino

Se requiere al menos un número de teléfono a continuación*

¿Alergias a algún medicamento?*
Si   No

¿Tiene seguro médico? *
Si No

Firma del paciente: dibuje su firma a continuación con una tableta, mouse o teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, comprendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

Género*
Masculino   Femenino

Etnicidad
Hispano   No Hispano

Estado civil
Soltero   Casado   Divorciado   Viudo

¿Es ALÉRGICO a algún medicamento o al látex?*
Si   No

¿Utiliza anticoagulantes? Ej .: aspirina, Coumadin / Warfarin, Plavix, Pradaxa?*
Si   No

¿Utiliza medicamentos alternativos a base de hierbas o pastillas para adelgazar?*
Si   No

¿ESTÁ TOMANDO ACTUALMENTE algún medicamento (recetado o sin receta)?*
Si   No

Enumere cualquier problema de salud actual o pasado:

Cardíaco (p. Ej., Colesterol, marcapasos, ataque cardíaco)*

Si   No   

Hipertensión o presión arterial alta*

Si   No   

Diabetes o azúcar incontrolada*

Si   No   

Tiroides (p. Ej., Nódulos, bocio, función alta o baja)*

Si   No   

Alergias o fiebre del heno*

Si   No   

Pérdida de audición, zumbidos u otros cambios auditivos*

Si   No   

Problemas nasales o sinusales diagnosticados previamente*

Si   No   

Neurológico (p. Ej., Migraña, esclerosis múltiple)*

Si   No   

Accidente cerebrovascular o AIT*

Si   No   

Problemas de equilibrio, VPPB, vértigo o mareos*

Si   No   

Pulmonar (p. Ej., Asma, EPOC, bronquitis)*

Si   No   

Apnea del sueño o uso de CPAP*

Si   No   

Gastrointestinal (p. Ej., Enfermedad por reflujo ácido, IBS)*

Si   No   

Psiquiátrico (p. Ej., Depresión, ansiedad, trastorno bipolar)*

Si   No   

Cáncer*

Si   No   

Problemas de sangrado o coagulación de la sangre.*

Si   No   

Endocrino (p. Ej., Cushing, SOP)*

Si   No   

Otro (p. Ej., Artritis, enfermedad autoinmune)*

Si   No   

¿Usa tabaco?*
Si   No

¿Ha consumido tabaco en el pasado?*
Si   No

¿Bebes alcohol?*
Si   No

¿Cualquier cambio de peso >10 libras. este año?*
Si   No

¿Hacer ejercicio?*
Si   No

¿Cirugías previas de cabeza / cuello / senos nasales u orejas?*
Si   No

Amígdalas removidas?*   
Si   No

¿Se han eliminado las adenoides?*   
Si   No

Enumere TODAS las cirugías adicionales a continuación:

Nombre del paciente / representante legal

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Una puntuación total de 10 o más sugiere somnolencia al despertar que puede requerir una evaluación del sueño para determinar si está durmiendo lo suficiente o si tiene un trastorno del sueño subyacente. Si su puntuación es 10 o más, compártala con su médico.

¿Tiene antecedentes de ronquidos?*
No - (0)
Leve / poco frecuente - (2)
M Moderado / inconsistente - (3)
Severo / constante - (4)

¿Alguna vez le han dicho que tiene “pausas” en la respiración durante el sueño?*
No - (0)
Sí, pero poco frecuente - (6)
Sí, inconsistente pero la mayoría de las noches - (8)
Sí, severamente - (10)

¿Tiene sobrepeso?*
No - (0)
Sí, menos de 20 libras - (1)
Sí, 20_50 lbs - (2)
Sí, más de 50 libras - (4)

Puntaje de Epworth desde arriba:
8 o menos (0)
9 - 13 (3)
14 - 18 (5)
19 o más (8)

¿Su historial médico incluye:
Presión arterial alta (5)
Carrera (3)
Enfermedad del corazón (3)
Dolores de cabeza matutinos (2)
4 o más despertares nocturnos (2)
Fatiga excesiva (2)
Depresión (1)
Problemas de concentración (1)

Su puntaje de riesgo de apnea sugiere:

Discuta las quejas con su médico.

Se recomienda una consulta con un especialista en sueño.

Se recomienda la consulta y el estudio del sueño.

Riesgo significativo de apnea del sueño: se debe programar un estudio del sueño

Esta “puntuación de riesgo de apnea” no pretende descartar la posibilidad de un trastorno relacionado con el sueño. Si tiene inquietudes relacionadas con su sueño, debe discutirlas con su médico.
 

Nombre del paciente / representante legal

¿Experimenta alguno de estos síntomas?
Nariz que moquea
Picazón en la nariz
Congestión nasal
Picazón en los ojos
Ojos llorosos
Estornudos frecuentes
Picazón en la boca / labios / garganta
Goteo postnasal (drenaje por la parte posterior de la garganta, aclaramiento de la garganta)

¿Con qué frecuencia experimenta estos síntomas?
Ocasionalmente (2-3 veces al año)
Más de 3 veces al año
Unos largos períodos de tiempo al año (primavera, verano, otoño, invierno)
La mayor parte del año (8)

¿Toma medicamentos recetados o de venta libre (OTC) para el manejo de sus síntomas de alergia?
Si   No

Indique a continuación los síntomas / afecciones que ha experimentado durante los últimos 1 a 2 años
Problemas relacionados con los senos nasales (presión / dolor en los senos nasales, dolores de cabeza, sinusitis)
Resfriados estacionales recurrentes
Resfriados crónicos (que duran más de 2 meses)
Migrañas
Sueño inquieto, desafíos para dormir toda la noche, ronquidos
Tos constante o recurrente
Sensación de fatiga, irritabilidad o inquietud.
Asma
Condiciones de la piel (piel seca y / o con picazón, etc.)

La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) otorga a las personas el derecho a decidir de qué manera y dónde su proveedor de atención médica se comunicará con ellas; por ejemplo, permite solicitar que la correspondencia se envíe al lugar de trabajo de la persona en vez de enviarse a su hogar. Le invitamos a que nos informe a qué dirección y de qué modo prefiere que nos comuniquemos con usted. Puede actualizar o modificar esta información en cualquier momento; solicitamos que estos cambios se realicen por escrito.

I prefiero que se comuniquen conmigo del siguiente modo (marque todas las opciones que correspondan):

Acepto que se dejen mensajes con información detallada
Solamente dejar un mensaje con un número para devolver la llamada

Acepto que se dejen mensajes con información detallada
Solamente dejar un mensaje con un número para devolver la llamada

Acepto que se dejen mensajes con información detallada
Solamente dejar un mensaje con un número para devolver la llamada

OK para enviar por correo a mi domicilio
OK para enviar por correo a la dirección de mi trabajo/oficina

Respetamos su derecho a indicar a quién prefiere que involucremos en sus decisiones de tratamiento o de pago, o con quién prefiere que compartamos su información, lo cual incluye información sobre su estado de salud general y su diagnóstico (como por ejemplo, opciones de tratamiento y pago), acceso a expedientes médicos (Información Médica Protegida [PHI, por sus siglas en inglés]), retiro de medicamentos recetados y programación de citas. No obstante, tenga en cuenta que podemos compartir su información, conforme se establece en nuestro Aviso de prácticas de privacidad, con otras personas, según sea necesario para su cuidado o tratamiento o para el pago de los servicios que hemos brindado. Esta información debe actualizarse inmediatamente si sus preferencias cambian.

Indique a continuación el(los) nombre(s) de la(s) persona(s) con quien(es) prefiere que compartamos su información:

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Asignación de beneficios y autorización para divulgar información médica. Por la presente certifico que la información de seguro que proporcioné es precisa, completa y actual y que no tengo otra cobertura de seguro. Cedo mi derecho de recibir el pago de los beneficios autorizados según Medicare, Medicaid o cualquiera de mis compañías de seguros al proveedor o suministrador de cualquier servicio que tal proveedor o suministrador me haya prestado. Autorizo a mi proveedor a que presente una apelación en mi nombre por cualquier denegación de pago o determinación de beneficios adversa en relación con los servicios y la atención prestados. Si mi plan de seguro médico no le paga directamente a mi proveedor, acepto enviarle a mi proveedor todos los pagos de seguro médico que yo reciba por los servicios prestados por mi proveedor y sus proveedores de atención médica. Autorizo a mi proveedor, o a cualquiera que tenga información médica sobre mí o sobre el paciente indicado abajo, para que divulgue a mi plan de seguro de salud la información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que si mi proveedor no participa en la red de mi plan de seguro, o si soy un paciente que paga por cuenta propia, es posible que esta asignación de beneficios no se aplique.

Garantía de pago y certificación previa. En consideración de los servicios prestados por mi proveedor, acepto que soy responsable de todos los cargos por servicios que recibo que no estén cubiertos por mi plan de seguro médico o de los cuales soy responsable de pagar según mi plan de seguro médico. Acepto pagar todos los cargos que mi plan de seguro médico no cubre o de los que soy responsable de pagar según mi plan de seguro médico. También acepto que, en la medida permitida por la ley, reembolsaré a mi proveedor todos los costos, gastos y honorarios de abogados incurridos por mi proveedor para cobrar esos cargos.

Si mi seguro tiene un requisito de certificación previa o autorización, entiendo que es mi responsabilidad obtener autorización para los servicios prestados de acuerdo con las disposiciones del plan. Entiendo que si no lo hago, eso podría dar lugar a una reducción o denegación de los pagos de beneficios y que seré responsable de todos los saldos adeudados.

Consentimiento para el tratamiento. Doy mi consentimiento voluntario para recibir la atención y el tratamiento que los proveedores, según su criterio profesional, consideren necesarios para mi salud y bienestar, sin embargo, puedo rechazar cualquier tratamiento o procedimiento en particular.

Si solicito o inicio una visita de telesalud (una “visita virtual”), por el presente doy mi consentimiento para participar en dicha visita y para que sea grabada, y entiendo que puedo terminar la consulta en cualquier momento.

Mi consentimiento cubre exámenes médicos y pruebas de diagnóstico (incluidas las pruebas para infecciones de transmisión sexual o virus de la inmunodeficiencia humana, si la ley no requiere un consentimiento por separado), incluidos, entre otros, procedimientos quirúrgicos menores (incluidas suturas), aplicación/remoción de yeso y administración de vacunas. Mi consentimiento también cubre el cumplimiento de las órdenes de mi proveedor tratante por parte del personal del centro de atención. Reconozco que ni mi proveedor ni su personal han dado ninguna garantía o hecho promesas sobre los resultados que obtendré.

Consentimiento para llamadas, correos electrónicos y mensajes de texto. Entiendo y acepto que mi proveedor puede comunicarse conmigo mediante llamadas automáticas, correos electrónicos o mensajes de texto enviados a mi teléfono fijo o dispositivo móvil. Estas comunicaciones pueden informarme sobre atención preventiva, resultados de análisis, recomendaciones de tratamiento, saldos pendientes o cualquier otra comunicación de mi proveedor. Entiendo que puedo optar por no recibir todas esas comunicaciones de mi proveedor notificando al personal de mi proveedor, visitando “Mi perfil” en mi portal para pacientes myPrivia o enviando un correo electrónico al Oficial de privacidad a privacy@priviahealth.com.

HIPAA. Entiendo que el Aviso de Privacidad de mi proveedor está disponible en priviahealth.com/hipaa-privacy-notice/ y en el sitio web de mi centro de atención y que puedo pedir una copia impresa en la recepción de mi centro de atención.
 

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Por la presente reconozco que he recibido la Política financiera de mi proveedor, así como el Aviso de prácticas de privacidad de mi proveedor. Acepto los términos de la Política financiera de mi proveedor, la divulgación de mi información a través de HIE* y doy mi consentimiento para que mis proveedores realicen mi tratamiento. Este formulario y mi asignación de beneficios se aplica y se extiende a consultas y citas posteriores con todos los proveedores de atención médica afiliados de Privia.

Firma del paciente – dibuje su firma a continuación con una tableta, mouse o teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, comprendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

*Aviso: Si usted no quiere participar en el Intercambio de información de salud (HIE), es su responsabilidad seguir las instrucciones descritas en el Formulario de solicitud de exclusión del HIE de mi proveedor y/o comunicarse directamente con el HIE.

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NOTA: Cuando haya terminado, haga clic en el botón Enviar registro a continuación para enviar su formulario de forma segura a nuestra oficina. Si necesita imprimir una copia, hágalo antes de hacer clic en Enviar.