Género*
Masculino   Femenino

¿Alergias a algún medicamento?*
Si   No

Género
Masculino   Femenino

Gender
Masculino   Femenino

¿Tiene seguro médico? *
Si No

Firma del paciente – dibuje su firma a continuación con una tableta, mouse o teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, comprendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

Género*
Masculino   Femenino

¿Hubo alguna complicación con el embarazo?*
No   Si

¿Hubo alguna complicación con el parto?*
No   Si

¿Este niño nació prematuramente?*
No   Si

¿Este niño requirió cuidados en la UCI de recién nacidos?*
No   Si

¿Este niño no pasó la prueba de audición para recién nacidos?*
No   Si

¿Este niño ha tenido algún retraso en el desarrollo?*
No   Si

¿Ha tenido este niño algún problema de crecimiento?*
No   Si

¿Este niño ha sido hospitalizado (excluyendo el nacimiento)?*
No   Si

¿Este niño se ha sometido alguna vez a una cirugía?*
No   Si

¿Tiene este niño asma o alguna enfermedad pulmonar?*
No   Si

¿Este niño tiene antecedentes de convulsiones?*
No   Si

¿Tiene este niño antecedentes de alergias?*
No   Si

¿Tiene este niño antecedentes de ADD / ADHD?*
No   Si

¿Tiene este niño algún otro problema médico?*
No   Si

¿Es el niño ALÉRGICO a algún medicamento?*
Si   No

¿Está el niño ACTUALMENTE tomando algún medicamento (recetado o sin receta)?*
Si   No

¿Existe algún antecedente familiar de lo siguiente?

Pérdida de la audición?*
No   Si

¿Complicaciones de la anestesia?*
No   Si

¿Anomalías hemorrágicas?*
No   Si

Problemas de desarrollo?*
No   Si

¿Este niño está en la guardería?*
No   Si

¿Este niño está en la escuela?*
No   Si

¿Vive este niño con un fumador?*
No   Si

¿Hay mascotas domésticas?*
No   Si

Infecciones de oído*
Si   No   

Problemas de audición*
Si   No   

Nombre del paciente / representante legal

Firma del paciente – Dibuje su firma a continuación con una tableta, mouse o teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, comprendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) otorga a las personas el derecho a decidir de qué manera y dónde su proveedor de atención médica se comunicará con ellas; por ejemplo, permite solicitar que la correspondencia se envíe al lugar de trabajo de la persona en vez de enviarse a su hogar. Le invitamos a que nos informe a qué dirección y de qué modo prefiere que nos comuniquemos con usted. Puede actualizar o modificar esta información en cualquier momento; solicitamos que estos cambios se realicen por escrito.

I prefiero que se comuniquen conmigo del siguiente modo (marque todas las opciones que correspondan):

Teléfono particular  

Acepto que se dejen mensajes con información detallada
Solamente dejar un mensaje con un número para devolver la llamada

Teléfono celular  

Acepto que se dejen mensajes con información detallada
Solamente dejar un mensaje con un número para devolver la llamada

Teléfono laboral  

Acepto que se dejen mensajes con información detallada
Solamente dejar un mensaje con un número para devolver la llamada

Comunicación escrita

OK para enviar por correo a mi domicilio
OK para enviar por correo a la dirección de mi trabajo/oficina

Otra  

Acepto

Respetamos su derecho a indicar a quién prefiere que involucremos en sus decisiones de tratamiento o de pago, o con quién prefiere que compartamos su información, lo cual incluye información sobre su estado de salud general y su diagnóstico (como por ejemplo, opciones de tratamiento y pago), acceso a expedientes médicos (Información Médica Protegida [PHI, por sus siglas en inglés]), retiro de medicamentos recetados y programación de citas. No obstante, tenga en cuenta que podemos compartir su información, conforme se establece en nuestro Aviso de prácticas de privacidad, con otras personas, según sea necesario para su cuidado o tratamiento o para el pago de los servicios que hemos brindado. Esta información debe actualizarse inmediatamente si sus preferencias cambian.

Indique a continuación el(los) nombre(s) de la(s) persona(s) con quien(es) prefiere que compartamos su información:

Nombre

Teléfono

Relación

Nombre

Teléfono

Relación

Nombre

Teléfono

Relación

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Asignación de beneficios y autorización para divulgar información médica. Por la presente certifico que la información de seguro que proporcioné es precisa, completa y actual y que no tengo otra cobertura de seguro. Cedo mi derecho de recibir el pago de los beneficios autorizados según Medicare, Medicaid o cualquiera de mis compañías de seguros al proveedor o suministrador de cualquier servicio que tal proveedor o suministrador me haya prestado. Autorizo a mi proveedor a que presente una apelación en mi nombre por cualquier denegación de pago o determinación de beneficios adversa en relación con los servicios y la atención prestados. Si mi plan de seguro médico no le paga directamente a mi proveedor, acepto enviarle a mi proveedor todos los pagos de seguro médico que yo reciba por los servicios prestados por mi proveedor y sus proveedores de atención médica. Autorizo a mi proveedor, o a cualquiera que tenga información médica sobre mí o sobre el paciente indicado abajo, para que divulgue a mi plan de seguro de salud la información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que si mi proveedor no participa en la red de mi plan de seguro, o si soy un paciente que paga por cuenta propia, es posible que esta asignación de beneficios no se aplique.

Garantía de pago y certificación previa. En consideración de los servicios prestados por mi proveedor, acepto que soy responsable de todos los cargos por servicios que recibo que no estén cubiertos por mi plan de seguro médico o de los cuales soy responsable de pagar según mi plan de seguro médico. Acepto pagar todos los cargos que mi plan de seguro médico no cubre o de los que soy responsable de pagar según mi plan de seguro médico. También acepto que, en la medida permitida por la ley, reembolsaré a mi proveedor todos los costos, gastos y honorarios de abogados incurridos por mi proveedor para cobrar esos cargos.

Si mi seguro tiene un requisito de certificación previa o autorización, entiendo que es mi responsabilidad obtener autorización para los servicios prestados de acuerdo con las disposiciones del plan. Entiendo que si no lo hago, eso podría dar lugar a una reducción o denegación de los pagos de beneficios y que seré responsable de todos los saldos adeudados.

Consentimiento para el tratamiento. Doy mi consentimiento voluntario para recibir la atención y el tratamiento que los proveedores, según su criterio profesional, consideren necesarios para mi salud y bienestar, sin embargo, puedo rechazar cualquier tratamiento o procedimiento en particular.

Si solicito o inicio una visita de telesalud (una “visita virtual”), por el presente doy mi consentimiento para participar en dicha visita y para que sea grabada, y entiendo que puedo terminar la consulta en cualquier momento.

Mi consentimiento cubre exámenes médicos y pruebas de diagnóstico (incluidas las pruebas para infecciones de transmisión sexual o virus de la inmunodeficiencia humana, si la ley no requiere un consentimiento por separado), incluidos, entre otros, procedimientos quirúrgicos menores (incluidas suturas), aplicación/remoción de yeso y administración de vacunas. Mi consentimiento también cubre el cumplimiento de las órdenes de mi proveedor tratante por parte del personal del centro de atención. Reconozco que ni mi proveedor ni su personal han dado ninguna garantía o hecho promesas sobre los resultados que obtendré.

Consentimiento para llamadas, correos electrónicos y mensajes de texto. Entiendo y acepto que mi proveedor puede comunicarse conmigo mediante llamadas automáticas, correos electrónicos o mensajes de texto enviados a mi teléfono fijo o dispositivo móvil. Estas comunicaciones pueden informarme sobre atención preventiva, resultados de análisis, recomendaciones de tratamiento, saldos pendientes o cualquier otra comunicación de mi proveedor. Entiendo que puedo optar por no recibir todas esas comunicaciones de mi proveedor notificando al personal de mi proveedor, visitando “Mi perfil” en mi portal para pacientes myPrivia o enviando un correo electrónico al Oficial de privacidad a privacy@priviahealth.com.

HIPAA. Entiendo que el Aviso de Privacidad de mi proveedor está disponible en priviahealth.com/hipaa-privacy-notice/ y en el sitio web de mi centro de atención y que puedo pedir una copia impresa en la recepción de mi centro de atención.

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Por la presente reconozco que he recibido la Política financiera de mi proveedor, así como el Aviso de prácticas de privacidad de mi proveedor. Acepto los términos de la Política financiera de mi proveedor, la divulgación de mi información a través de HIE* y doy mi consentimiento para que mis proveedores realicen mi tratamiento. Este formulario y mi asignación de beneficios se aplica y se extiende a consultas y citas posteriores con todos los proveedores de atención médica afiliados de Privia.

Correo electrónico  

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*Aviso: Si usted no quiere participar en el Intercambio de información de salud (HIE), es su responsabilidad seguir las instrucciones descritas en el Formulario de solicitud de exclusión del HIE de mi proveedor y/o comunicarse directamente con el HIE.

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NOTA: Cuando haya terminado, haga clic en el botón Enviar registro a continuación para enviar su formulario de forma segura a nuestra oficina. Si necesita imprimir una copia, hágalo antes de hacer clic en Enviar.