Sexo *
Masculino   Femenino     

Etnicidad
Hispano   No Hispano

Estado civil
Soltero   Casado   Divorciado   Viudo     

Se requiere al menos un número de teléfono a continuación *

(asegúrese de escribir el nombre correctamente)

¿Tienes Seguro de Salud? *
Si     No

Firma del paciente – Dibuje su firma a continuación con una tableta, un mouse o un teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, entiendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

¿Alergias a algún medicamento o al látex? *
Si   No

¿Utiliza anticoagulantes? Ej: aspirina, Coumadin/Warfarin, Plavix, Pradaxa? *
Yes   No

Enumere cualquier problema de salud actual o pasado:

Si   No   

Cardíaco (p. ej.: colesterol, marcapasos, infarto) *

Si   No   

Hipertensión o presión arterial alta *

Si   No   

Diabetes o azúcar no controlada *

Si   No   

Tiroides (p. ej.: nódulos, bocio, función alta o baja) *

Si   No   

Alergias o fiebre del heno *

Si   No   

Pérdida de audición, zumbidos u otros cambios en la audición *

Si   No   

Problemas sinusales o nasales previamente diagnosticados *

Si   No   

Neurológico (por ejemplo: migraña, esclerosis múltiple) *

Si   No   

Ictus o AIT *

Si   No   

Problemas de equilibrio, VPPB, vértigo o mareos *

Si   No   

Pulmonar (ej: asma, EPOC, bronquitis) *

Si   No   

Apnea del sueño o uso de CPAP *

Si   No   

Gastrointestinales (p. ej.: enfermedad por reflujo ácido, SII) *

Si   No   

Psiquiátrico (por ejemplo: depresión, ansiedad, bipolar) *

Si   No   

Cáncer *

Si   No   

Problemas de sangrado o coagulación de la sangre *

Si   No   

Endocrino (por ejemplo: Cushing, PCOS) *

Si   No   

Otro (por ejemplo: artritis, enfermedad autoinmune) *

¿Usas tabaco? *
Si   No

¿Algún consumo de tabaco en el pasado? *
Si   No

¿Bebes alcohol? *
Si   No

Cualquier cambio de peso >10 lbs. ¿este año? *
Si   No

¿Hacer ejercicio? *
Si   No

¿Cirugías previas de cabeza, cuello, senos paranasales u orejas? *
Si   No

Por favor enumere TODAS las cirugías adicionales no ingresadas arriba:

¿Agrega otro?  

¿Se quitaron las amígdalas? *   
Si   No

¿Adenoides eliminadas? *   
Si   No

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Recibí el Aviso de prácticas de privacidad de Maryland ENT Associates, fecha de vigencia 23/09/2013

Nombre del paciente/representante legal

Firma del paciente – Dibuje su firma a continuación con una tableta, un mouse o un teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, entiendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

La escala de somnolencia de Epworth se usa para ayudarlo a identificar su propio nivel de somnolencia diurna. Utilice la siguiente escala para elegir el número más apropiado para cada situación: 0= Nunca se quedaría dormido 1= Poca probabilidad de quedarse dormido 2= Moderada probabilidad de quedarse dormido 3= Alta probabilidad de quedarse dormido

Una puntuación total de 10 o más sugiere somnolencia al despertar que puede requerir una evaluación del sueño para determinar si está durmiendo lo suficiente o si tiene un trastorno del sueño subyacente. Si su puntuación es 10 o más, compártala con su médico.

¿Tiene antecedentes de ronquidos? *
No - (0)
Leve / poco frecuente - (2)
Moderado / inconsistente - (3)
Severo / constante - (4)

¿Alguna vez le han dicho que tiene “pausas” en la respiración durante el sueño? *
No - (0)
Sí, pero poco frecuente - (6)
Sí, inconsistente pero la mayoría de las noches - (8)
Sí, severamente - (10)

¿Tiene sobrepeso? *
No - (0)
Sí, menos de 20 libras - (1)
Sí, 20-50 lbs - (2)
Sí, más de 50 libras - (4)

Puntaje de Epworth desde arriba: *
8 or less (0)
9 - 13 (3)
14 - 18 (5)
19 o más (8)

¿Su historial médico incluye?:
Presión arterial alta (5)
Carrera (3)
Enfermedad del corazón (3)
Dolores de cabeza matutinos (2)
4 o más despertares nocturnos (2)
Fatiga excesiva (2)
Depresión (1)
Problemas de concentración (1)

Su puntaje de riesgo de apnea sugiere:

Discuta las quejas con su médico

Se recomienda una consulta con un especialista en sueño

Se recomienda la consulta del sueño y el estudio del sueño

Riesgo significativo de apnea del sueño: se debe programar un estudio del sueño

Esta “puntuación de riesgo de apnea” no pretende descartar la posibilidad de un trastorno relacionado con el sueño. Si tiene inquietudes relacionadas con su sueño, debe discutirlas con su médico.
 

Nombre del paciente / representante legal

¿Experimenta alguno de estos síntomas?
Rinorrea
Picazón en la nariz
Congestión nasal
Ojos que pican
Ojos llorosos
Estornudos frecuentes
Picazón en la boca / labios / garganta
Goteo nasal posterior (drenaje por la parte posterior de la garganta, carraspeo)

¿Con qué frecuencia experimenta estos síntomas?
Ocasionalmente (2-3 veces al año)
Más de 3 veces al año
Unos largos períodos de tiempo al año (primavera, verano, otoño, invierno)
La mayor parte del año

¿Toma medicamentos recetados o de venta libre (OTC) para el control de sus síntomas de alergia?
Si   No

Indique a continuación los síntomas / condiciones que ha experimentado durante los últimos 1 a 2 años
Problemas relacionados con los senos nasales (presión/dolor sinusal, dolores de cabeza, sinusitis)
Resfriados estacionales recurrentes
Resfriados crónicos (que duran más de 2 meses)
Migrañas
Sueño inquieto, desafíos para dormir toda la noche, ronquidos
Tos constante o recurrente
Sensación de fatiga, irritabilidad o inquietud
Asma
Afecciones de la piel (piel seca y/o con picazón, etc.)

Prefiero ser contactado de la siguiente manera (marque todo lo que corresponda):

OK para dejar un mensaje con información detallada
Deje un mensaje solo con el número de devolución de llamada

OK para dejar un mensaje con información detallada
Deje un mensaje solo con el número de devolución de llamada

OK para dejar un mensaje con información detallada
Deje un mensaje solo con el número de devolución de llamada

OK para enviar por correo a mi domicilio
OK para enviar por correo a la dirección de mi trabajo/oficina

Respetamos su derecho a indicar a quién prefiere que involucremos en su tratamiento o decisiones de pago y/o con quién compartimos su información, incluida la información sobre su condición médica general y diagnóstico (como tratamiento y opciones de pago), acceso a registros médicos (PHI), recogida de recetas y programación de citas. Tenga en cuenta, sin embargo, que podemos compartir su información como se establece en nuestro Aviso de prácticas de privacidad con otras personas según sea necesario para su atención o tratamiento o el pago de los servicios que hemos proporcionado. Actualice esta información de inmediato si sus preferencias cambian.

Indique la(s) persona(s) con las que prefiere que compartamos su información a continuación:

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Asignación de Beneficios y Autorización para Divulgar Información Médica.Por la presente certifico que la información del seguro que he proporcionado es precisa, completa y actual y que no tengo otra cobertura de seguro. Cedo mi derecho a recibir el pago de los beneficios autorizados de Medicare, Medicaid y/o cualquiera de mis compañías de seguros al proveedor o suplidor de cualquier servicio que me brinde ese proveedor o suplidor. Autorizo ​​a Privia a presentar una apelación en mi nombre por cualquier denegación de pago y/o determinación adversa de beneficios relacionada con los servicios y la atención brindados. Si mi plan de seguro médico no paga a Privia directamente, acepto reenviar a Privia todos los pagos del seguro médico que reciba por los servicios prestados por Privia y sus proveedores de atención médica. Autorizo ​​a Privia o a cualquier titular de información médica sobre mí o el paciente mencionado a continuación a divulgar a mi plan de seguro médico dicha información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que si mi plan de seguro no participa en la red de Privia, o si soy un paciente que paga por cuenta propia, es posible que no se aplique esta asignación de beneficios.

Garantía de Pago y Pre-Certificación. En consideración de los servicios proporcionados por Privia y sus proveedores, acepto que soy responsable de todos los cargos por los servicios prestados que no están cubiertos por mi plan de seguro médico o por los cuales soy responsable del pago en virtud de mi plan de seguro médico. Acepto pagar todos los cargos no cubiertos por mi plan de seguro de salud o por los cuales soy responsable de pago bajo mi plan de seguro de salud. Además, acepto que, en la medida permitida por la ley, reembolsaré a Privia todos los costos, gastos y honorarios de abogados incurridos por Privia para cobrar esos cargos.

Si mi seguro tiene un requisito de precertificación o autorización, entiendo que es mi responsabilidad obtener la autorización para los servicios prestados de acuerdo con las disposiciones del plan. Entiendo que si no lo hago, puede resultar en una reducción o denegación de los pagos de beneficios y que seré responsable de todos los saldos adeudados.

Consentimiento para el Tratamiento. Como paciente de Privia, doy voluntariamente mi consentimiento para la prestación de la atención y el tratamiento que los proveedores y el personal de Privia, según su criterio profesional, consideren necesarios para mi salud y bienestar.

Si solicito o inicio una visita de telesalud (una "visita virtual"), por la presente doy mi consentimiento para participar en dicha visita de telesalud y su registro y entiendo que puedo cancelar dicha visita en cualquier momento.

Mi consentimiento cubrirá los exámenes médicos y las pruebas de diagnóstico (incluidas las pruebas de infecciones de transmisión sexual y/o VIH, si la ley no exige un consentimiento por separado), incluidos, entre otros, los procedimientos quirúrgicos menores (incluidas las suturas), la aplicación/extracción de yesos y la administración de vacunas. Mi consentimiento también cubrirá el cumplimiento de las órdenes de mi proveedor tratante por parte del personal del centro de atención. Reconozco que ni mi proveedor de Privia ni el personal del centro de atención me han garantizado ni prometido los resultados que se pueden obtener.

Consentimiento para llamadas, correos electrónicos y mensajes de texto. Entiendo y acepto que Privia puede comunicarse conmigo mediante llamadas automáticas, correos electrónicos y/o mensajes de texto enviados a mi teléfono fijo y/o dispositivo móvil. Estas comunicaciones pueden notificarme sobre atención preventiva, resultados de pruebas, recomendaciones de tratamiento, saldos pendientes o cualquier otra comunicación de Privia. Entiendo que puedo optar por no recibir dichas comunicaciones de Privia y sus socios notificando a Privia en privacy@priviahealth.com, informando al personal de mi proveedor o visitando "Mi perfil" en mi Portal del paciente de Privia.

HIPAA. Entiendo que el Aviso de privacidad de Privia está disponible en priviahealth.com/hipaa-privacy-notice/ y en el sitio web de mi centro de atención, y que puedo solicitar una copia impresa en la recepción de mi centro de atención.
 

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Por la presente reconozco que he recibido la Política financiera de Privia y el Aviso de prácticas de privacidad de Privia. Acepto los términos de la Política financiera de Privia, el intercambio de mi información a través de HIE* y doy mi consentimiento para que los proveedores de Privia me traten. Este formulario y mi asignación de beneficios se aplican y se extienden a visitas y citas posteriores con proveedores de Privia.

Firma del paciente: Dibuje su firma a continuación con una tableta, un mouse o un teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, entiendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

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Cuando termine, haga clic en el botón Enviar registro a continuación para enviar su formulario de forma segura a nuestra oficina. Si necesita imprimir una copia, hágalo antes de hacer clic en Enviar.