Sexo *
Masculino   Femenino     

(asegúrese de escribir el nombre correctamente)

Teléfono móvil

Género
Masculino   Femenino

Género
Masculino   Femenino

¿Tienes Seguro de Salud? *
Sí     No

Por la presente, autorizo ​​a Maryland ENT Associates a solicitar beneficios en mi nombre por los servicios prestados a mi hijo menor y solicito que mi compañía de seguros efectúe el pago y que los pagos se envíen directamente a Maryland ENT Associates. Entiendo que es política de Maryland ENT Associates facturar a mi compañía de seguros solo si participan con esa compañía, y si no lo hacen, será mi responsabilidad facturar a mi compañía de seguros el reembolso de mis gastos. Además, autorizo ​​a Maryland ENT Associates a divulgar la información necesaria a mi compañía de seguros o al Comisionado de Seguros de MD según sea necesario para obtener el pago de mis servicios.

Entiendo que esto de ninguna manera me exime de mi responsabilidad principal de pagar los servicios prestados a mi hijo menor de edad, y si mi cuenta se entrega a un abogado para el cobro, acepto pagar cualquier cobranza y honorarios legales razonables (el 40 % es se considere razonable) costos judiciales y otros gastos incurridos como resultado de dicho cobro, todas las acciones que tengan un lugar en el condado de Montgomery, MD, sin perjuicio de otros lugares. Además, entiendo que hay un cargo de $25.00 por cheques devueltos y $50.00 por citas perdidas.

Certifico que la información que he informado con respecto a mi cobertura de seguro es correcta y autorizo ​​la divulgación de cualquier información relacionada con cualquier reclamo de beneficios, a fin de procesar cualquier reclamo de beneficios. Además, permito que se use una copia de esta autorización en lugar del original. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito.

Entiendo que la información contenida en este formulario se utilizará para procesar mi facturación y/o reclamos de seguro por el servicio recibido en esta oficina. Es importante asegurarse de que esta información sea correcta antes de recibir atención para evitar problemas para el paciente en el futuro.

Firma del padre/tutor – Dibuje su firma a continuación con una tableta, un mouse o un teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, entiendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

¿El niño es alérgico a algún medicamento o al látex? *
Sí   No

¿Hubo alguna complicación con el embarazo? *
Sí   No  

¿Hubo alguna complicación con el parto? *
Sí   No  

¿Este niño nació prematuramente? *
Sí   No  

¿Este niño requirió atención en la UCI de recién nacidos? *
Sí   No  

¿Este niño falló el examen de audición para recién nacidos? *
Sí   No  

¿Ha tenido este niño algún retraso en el desarrollo? *
Sí   No  

¿Ha tenido este niño algún problema con el crecimiento? *
Sí   No  

¿Este niño ha sido hospitalizado (excluyendo el nacimiento)? *
Sí   No  

¿Este niño ha sido operado alguna vez? *
Sí   No  

¿Este niño tiene asma o alguna enfermedad pulmonar? *
Sí   No  

¿Este niño tiene antecedentes de convulsiones? *
Sí   No  

¿Este niño tiene antecedentes de alergias? *
Sí   No  

¿Este niño tiene antecedentes de ADD/ADHD? *
Sí   No  

¿Tiene este niño algún otro problema médico? *
Sí   No  

¿Hay antecedentes familiares de lo siguiente?

¿Pérdida de la audición? *
Sí   No  

¿Complicaciones de la anestesia? *
Sí   No  

¿Anomalías en el sangrado? *
Sí   No  

¿Problemas de desarrollo? *
Sí   No  

¿Este niño está en la guardería? *
Sí   No  

¿Este niño está en la escuela? *
Sí   No  

¿Este niño vive con un fumador? *
Sí   No  

¿Hay mascotas en el hogar? *
Sí   No  

Infecciones de oído *
Sí   No   

Problemas de audición *
Sí   No   

Haga clic aquí para ver nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad.

Recibí el Aviso de prácticas de privacidad de Maryland ENT Associates, fecha de vigencia 23/09/2013

Nombre del paciente/representante legal

Firma del paciente – Dibuje su firma a continuación con una tableta, un mouse o un teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, entiendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

La regla de privacidad de HIPAA otorga a las personas el derecho de decidir cómo y dónde su proveedor de atención médica se comunica con ellas, como enviar correspondencia a la oficina de la persona en lugar de a su hogar. Te invitamos a compartir con nosotros tu lugar preferido y forma de comunicación. Puede actualizar o cambiar esta información en cualquier momento; por favor hágalo por escrito.

Prefiero ser contactado de la siguiente manera (marque todo lo que corresponda):

OK para dejar un mensaje con información detallada
Deje un mensaje solo con el número de devolución de llamada

OK para dejar un mensaje con información detallada
Deje un mensaje solo con el número de devolución de llamada

OK para dejar un mensaje con información detallada
Deje un mensaje solo con el número de devolución de llamada

OK para enviar por correo a mi domicilio
OK para enviar por correo a la dirección de mi trabajo/oficina

Respetamos su derecho a indicar a quién prefiere que involucremos en su tratamiento o decisiones de pago y/o con quién compartimos su información, incluida la información sobre su condición médica general y diagnóstico (como tratamiento y opciones de pago), acceso a registros médicos (PHI), recogida de recetas y programación de citas. Tenga en cuenta, sin embargo, que podemos compartir su información como se establece en nuestro Aviso de prácticas de privacidad con otras personas según sea necesario para su atención o tratamiento o el pago de los servicios que hemos proporcionado. Actualice esta información de inmediato si sus preferencias cambian.

Indique la(s) persona(s) con las que prefiere que compartamos su información a continuación:

Firma del padre/tutor – Dibuje su firma a continuación con una tableta, un mouse o un teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, entiendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

Asignación de Beneficios y Autorización para Divulgar Información Médica.Por la presente certifico que la información del seguro que he proporcionado es precisa, completa y actual y que no tengo otra cobertura de seguro. Cedo mi derecho a recibir el pago de los beneficios autorizados de Medicare, Medicaid y/o cualquiera de mis compañías de seguros al proveedor o suplidor de cualquier servicio que me brinde ese proveedor o suplidor. Autorizo ​​a Privia a presentar una apelación en mi nombre por cualquier denegación de pago y/o determinación adversa de beneficios relacionada con los servicios y la atención brindados. Si mi plan de seguro médico no paga a Privia directamente, acepto reenviar a Privia todos los pagos del seguro médico que reciba por los servicios prestados por Privia y sus proveedores de atención médica. Autorizo ​​a Privia o a cualquier titular de información médica sobre mí o el paciente mencionado a continuación a divulgar a mi plan de seguro médico dicha información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que si mi plan de seguro no participa en la red de Privia, o si soy un paciente que paga por cuenta propia, es posible que no se aplique esta asignación de beneficios.

Garantía de Pago y Pre-Certificación. En consideración de los servicios proporcionados por Privia y sus proveedores, acepto que soy responsable de todos los cargos por los servicios prestados que no están cubiertos por mi plan de seguro médico o por los cuales soy responsable del pago en virtud de mi plan de seguro médico. Acepto pagar todos los cargos no cubiertos por mi plan de seguro de salud o por los cuales soy responsable de pago bajo mi plan de seguro de salud. Además, acepto que, en la medida permitida por la ley, reembolsaré a Privia todos los costos, gastos y honorarios de abogados incurridos por Privia para cobrar esos cargos.

Si mi seguro tiene un requisito de precertificación o autorización, entiendo que es mi responsabilidad obtener la autorización para los servicios prestados de acuerdo con las disposiciones del plan. Entiendo que si no lo hago, puede resultar en una reducción o denegación de los pagos de beneficios y que seré responsable de todos los saldos adeudados.

Consentimiento para el Tratamiento. Como paciente de Privia, doy voluntariamente mi consentimiento para la prestación de la atención y el tratamiento que los proveedores y el personal de Privia, según su criterio profesional, consideren necesarios para mi salud y bienestar.

Si solicito o inicio una visita de telesalud (una "visita virtual"), por la presente doy mi consentimiento para participar en dicha visita de telesalud y su registro y entiendo que puedo cancelar dicha visita en cualquier momento.

Mi consentimiento cubrirá los exámenes médicos y las pruebas de diagnóstico (incluidas las pruebas de infecciones de transmisión sexual y/o VIH, si la ley no exige un consentimiento por separado), incluidos, entre otros, los procedimientos quirúrgicos menores (incluidas las suturas), la aplicación/extracción de yesos y la administración de vacunas. Mi consentimiento también cubrirá el cumplimiento de las órdenes de mi proveedor tratante por parte del personal del centro de atención. Reconozco que ni mi proveedor de Privia ni el personal del centro de atención me han garantizado ni prometido los resultados que se pueden obtener.

Consentimiento para llamadas, correos electrónicos y mensajes de texto. Entiendo y acepto que Privia puede comunicarse conmigo mediante llamadas automáticas, correos electrónicos y/o mensajes de texto enviados a mi teléfono fijo y/o dispositivo móvil. Estas comunicaciones pueden notificarme sobre atención preventiva, resultados de pruebas, recomendaciones de tratamiento, saldos pendientes o cualquier otra comunicación de Privia. Entiendo que puedo optar por no recibir dichas comunicaciones de Privia y sus socios notificando a Privia en privacy@priviahealth.com, informando al personal de mi proveedor o visitando "Mi perfil" en mi Portal del paciente de Privia.

HIPAA. Entiendo que el Aviso de privacidad de Privia está disponible en priviahealth.com/hipaa-privacy-notice/ y en el sitio web de mi centro de atención, y que puedo solicitar una copia impresa en la recepción de mi centro de atención.
 

---

Por la presente reconozco que he recibido la Política financiera de Privia y el Aviso de prácticas de privacidad de Privia. Acepto los términos de la Política financiera de Privia, el intercambio de mi información a través de HIE* y doy mi consentimiento para que los proveedores de Privia me traten. Este formulario y mi asignación de beneficios se aplican y se extienden a visitas y citas posteriores con proveedores de Privia.

Firma del padre/tutor – Dibuje su firma a continuación con una tableta, un mouse o un teléfono inteligente. Al hacer clic en el botón Enviar al final de este formulario, entiendo y acepto que esta es una representación legal de mi firma.

 

*Nota: Si no desea participar en el Intercambio de información de salud (HIE), es su responsabilidad seguir las instrucciones descritas en el Formulario de solicitud de exclusión voluntaria de Privia HIE y/o comunicarse directamente con el HIE.

---

Cuando termine, haga clic en el botón Enviar registro a continuación para enviar su formulario de forma segura a nuestra oficina. Si necesita imprimir una copia, hágalo antes de hacer clic en Enviar.